PPP SAÚDE: As mal-amadas

As PPP no sector da saúde não têm sofrido contestação notória à oportunidade dos novos hospitais, previstos nesse formato para o futuro próximo.

No entanto, a opção pelo modelo PPP para financiar a construção e manutenção dos novos equipamentos hospitalares e, sobretudo, a concessão da respectiva gestão clínica tem enfrentado forte oposição, arriscando-se a tornarem-se verdadeiramente nos mal-amados do Serviço Nacional de Saúde (SNS).

As PPP

O recurso às PPP enquadra-se na evolução contemporânea das funções do Estado, que transbordaram da estrita esfera dos bens públicos tradicionais - ordem, segurança, justiça e defesa externa -, para abranger variadas infra-estruturas colectivas, serviços de educação, cuidados de saúde ou coberturas de segurança social.

Sucede que a rigidez das estruturas hierárquicas da administração pública tradicional torna-a incapaz de responder adequadamente a estas novas tarefas de serviço público. Cuidar dos doentes, das crianças ou dos velhos, por exemplo, não é eficaz nem eficientemente garantido pelos mecanismos utilizados pela administração hierárquica de um sistema puramente normativo de direitos e deveres dos cidadãos.

Nos últimos 30 anos, as profundas reformas do sector público realizadas nos países desenvolvidos consagraram uma nova abordagem do sector público, em que a coordenação das actividades, a supervisão e a execução de tarefas no sector público tende a ser garantida preferencialmente através de contratos e do mercado. Com frequência cada vez maior, o Estado decide e configura as actividades a desenvolver, solicitando depois ao mercado ou internamente à administração a solução mais eficiente para as realizar. No sector da saúde, a evolução do SNS para a contratualização generalizada da prestação de cuidados é exemplo disto mesmo.

Separa-se, assim, a responsabilidade pelo fornecimento do serviço, que permanece pública, do fornecimento em si mesmo que pode ser assegurado quer por entidades públicas quer por privados sob variadas formas, desde a contratualização da actividade a EPE até ao envolvimento expresso dos privados, seja através docontracting-out de actividades específicas, seja através das PPP.

Vantagens expectáveis

O Estado recorre às PPP com o objectivo primeiro de obter Value For Money (VFM), isto é, uma combinação óptima do custo de ciclo de vida e da qualidade dos serviços públicos, a níveis que a produção tradicional não garanta. O VFM resulta dos ganhos de eficiência originados pelo envolvimento do sector privado, quer na construção e manutenção dos activos físicos, quer na produção/exploração do serviço associado àqueles.

A ferramenta mais importante de avaliação do VFM consiste na determinação do Custo Público Comparável (CPC) calculado como o valor actualizado líquido de todos os cash flows do ciclo de vida do projecto se fosse desenvolvido em condições de contratação pública tradicional, o qual se compara aos valores actualizados líquidos dos pagamentos a efectuar pelo Estado considerados nas propostas dos concorrentes.

As PPP Saúde já adjudicadas foram especialmente cautelosas a este respeito. Na verdade, as contratualizações das PPP de S. Brás de Alportel, Cascais, Braga, Loures e Vila Franca de Xira garantiram um significativo ganho da proposta adjudicada relativamente ao CPC, em todas elas. Tal ganho é alimentado pela maior eficiência da gestão clínica privada que supera a desvantagem dos encargos financeiros decorrentes do diferimento dos pagamentos pelo Estado na parceria infra-estrutural para a construção do hospital, quando comparados com os encargos que seriam suportados pelo Estado em empreitada tradicional.

Do lado dos parceiros privados, a expectativa de remuneração dos capitais mobilizados, avaliada pelas taxas internas de rendibilidade de cada projecto, situa-se a níveis competitivos com os mercados de aplicações alternativas. Quanto a variações objectivas substanciais de circunstâncias, que sempre podem ocorrer no longo prazo de vigência de cada contrato, podendo dar lugar à reposição do equilíbrio financeiro aos níveis de rendibilidade contratualmente espectáveis, elas estão circunscritas sem ambiguidade, devendo garantir a execução tranquila dos contratos.

Nas PPP Saúde, igual cuidado foi posto na previsão de mecanismos de avaliação regular do desempenho do parceiro privado e das penalizações proporcionais às falhas de desempenho ocorridas, o que incentiva a disponibilização do serviço contratualizado com máxima qualidade. A montante da avaliação do desempenho, como requisito imprescindível da mesma, está a monitorização sem barreiras da actividade de cada estabelecimento hospitalar, o que se alcançou nas PPP Saúde, sem margem para dúvida.

Sublinhe-se que a avaliação do desempenho das PPP supõe um sistema de informação no sector de gestão pública de igual qualidade, para ter elementos de comparação e de benchmarking. Alguma da desconfiança relativamente às PPP, observável dentro do SNS, pode ser, aliás, devida ao desconforto causado por todo este escrutínio reforçado sobre a gestão de todo o sistema público de saúde.

A partilha dos riscos

É crucial para o êxito das PPP, a avaliação e a repartição dos riscos entre os sectores público e privado em função da respectiva capacidade para os assumir. Nas PPP Saúde, observa-se o seguinte.

- Riscos de propriedade (disponibilidade e valor residual dos activos): partilhados, com prazo limite de 30 anos, remuneração específica relativa à disponibilidade do edifício e reversão final de todos os bens e direitos para a entidade pública contratante sem ónus ou encargos;

- Riscos de concepção/construção (inadequação funcional e derrapagens de custos): são transferidos para o parceiro privado;

- Riscos de operação (manutenção dos activos e níveis de desempenho): são assumidos pelo parceiro privado, estando previstos incentivos e penalidades nas remunerações das entidades gestoras do edifício e do estabelecimento;

- Risco de procura (nível de utilização dos activos): é transferido, estando a remuneração da entidade gestora do estabelecimento dependente do número de actos clínicos prestados, com a imposição de limites máximos de produção por linha de actividade excepto no caso das urgências (produção prevista acordada anualmente); a remuneração prevista é transferida por duodécimos para o parceiro sendo o acerto de contas efectuado após cada exercício de exploração;

- Risco tecnológico (obsolescência): é transferido para o parceiro privado.

O período em que o parceiro privado assumirá a exploração de uma obra ou a produção de um serviço deve ser estabelecido em função da necessidade de garantir o equilíbrio económico e financeiro de um projecto. Nas PPP Saúde, tal período foi desdobrado: 30 anos para a construção e manutenção do edifício e 10 anos para a concessão da exploração. Garante-se deste modo que a duração da relação de parceria não vá restringir ou limitar a livre concorrência para lá do necessário à garantia de amortização dos investimentos e a uma remuneração razoável dos capitais investidos.

As PPP devem poder evoluir para se adaptarem às mudanças do enquadramento macroeconómico ou tecnológico, bem como às necessidades de interesse geral. As modificações não enquadradas nos documentos contratuais, que possam ocorrer no decurso de uma PPP, apenas são aceitáveis quando se tornam necessárias devido a um acontecimento imprevisível, ou quando justificadas por razões de ordem, segurança ou saúde pública - tal foi o caso da inclusão de cuidados aos doentes de SIDA na PPP de Cascais, não prevista no perfil assistencial inicialmente definido para o hospital. Fora destes casos específicos, qualquer modificação substancial que abranja o objecto do contrato deve ser equiparada à celebração de um novo contrato implicando novo concurso.

Desafios colocados pelas PPP ao sector público

A salvaguarda do VFM e da transferência óptima de riscos para o parceiro privado desafiam poderosamente o sector público, quando se passa à operacionalização das PPP e à gestão dos respectivos contratos, nomeadamente nos seguintes aspectos:

- Monitorização da exploração do serviço: a ser exercida pela entidade pública contratante sobre toda a informação de gestão, a todo o tempo;

- Remuneração do parceiro privado: o preço fixo em termos reais e condições económicas constantes dos serviços prestado, em horizonte temporal dilatado, é um elemento fundamental da decisão de adjudicação de uma PPP, estando na origem de uma transferência de risco completa do sector público para o sector privado.

- Renegociação contratual: pode haver uma tendência excessiva para renegociar os compromissos inicialmente assumidos, devido à longa duração dos contratos, à alteração de políticas públicas e outros factores de contexto incontroláveis, implicando alguns riscos de descontrolo financeiro da execução do contrato.

- Estrutura pública permanente de acompanhamento dos contratos de PPP: é decisiva a acção de um corpo de representantes do sector público, dominando as competências técnicas necessárias ao acompanhamento da execução dos contratos e adequadamente salvaguardados os riscos de captura pelos interesses privados.

- Auditorias internas e externas: formas de prestação de contas que garantem a transparência e a qualidade das decisões na formação e na execução dos contratos;

Em síntese, as PPP Saúde são um instrumento desenhado com grande rigor, para responder à necessidade de modernização da área hospitalar do SNS, garantindo a qualidade dos cuidados a prestar com absoluto controlo de custos. Todavia, em contratos de longa duração como estes, a realização de tal desiderato não está assegurada de antemão e para toda a vigência do contrato. Depende, em definitivo, da maneira como o Estado se souber organizar para executar a parceria com o privado.

Fernando Ribeiro Mendes

Economista e prof. universitário. Presidente das Comissões de Avaliação das Propostas dos Concursos das PPP relativas aos novos Centro de Medicina Física e de Reabilitação do Algarve, Hospitais de Cascais, Braga, Loures e Vila Franca de Xira.